La vaccination est actuellement le moyen d’intervention le plus efficace et le moins onéreux pour contrôler une maladie infectieuse au sein d’une population [ 1]. Après qu’un nouveau vaccin ait été conçu et ait démontré son efficacité, sa stratégie d’utilisation doit être étudiée [ 2]. L’exigence d’information de notre société impose aux acteurs de la santé publique et aux praticiens la transparence et la clarté sur les stratégies vaccinales mises en place [ 3, 4]. Comme pour toute intervention médicale, et encore plus s’agissant d’une action prophylactique menée auprès de personnes bien portantes, il faut pouvoir répondre à des questions individuelles telles que : « Qu’est-ce que je risque en l’absence de vaccination ? », « Quels sont les risques d’effets indésirables associés à ce vaccin ? », ou à des questions que se pose la société, comme : « Quel est le coût de la stratégie vaccinale, pour quelle efficacité par rapport à d’autres interventions médicales ? » [ 5].

L’objet de cet article est d’illustrer les différentes étapes de l’analyse du rapport risque/bénéfice des stratégies vaccinales, fondée sur l’estimation préalable de l’efficacité et des risques attendus, ainsi que sur l’estimation des coûts de cette stratégie (Tableau I). L’exemple de la varicelle sera choisi, sachant qu’en France l’épidémiologie de la varicelle n’a pas été modifiée par l’utilisation du vaccin qui reste à ce jour de diffusion très réduite [ 6]. La varicelle représente ainsi une opportunité d’étude de la démarche d’analyse du rapport bénéfice/risque d’une stratégie vaccinale. Tout au long de l’article, l’analyse du rapport risque/bénéfice sera non seulement considérée à l’échelon individuel, mais aussi à l’échelle sociétale. Cette double perspective, souvent intriquée, est importante dans la réflexion qui accompagne la mise en place d’une stratégie de vaccination.

Tableau I. Boîte à outil pour l’évaluation risque/bénéfice d’une stratégie vaccinale. *RCP : résumé des caractéristiques du produit.

Tableau I. Boîte à outil pour l’évaluation risque/bénéfice d’une stratégie vaccinale. *RCP : résumé des caractéristiques du produit.

Déterminer l’efficacité attendue de la stratégie vaccinale consiste à quantifier ce que fera le vaccin dans le pays où l’on projette de l’utiliser. Cela suppose donc, préalablement à l’usage du vaccin, de disposer d’une mesure précise de l’efficacité vaccinale d’une part, et d’une description épidémiologique aussi précise que possible de la maladie à prévenir d’autre part [ 7]. L’efficacité de la stratégie vaccinale pourra ainsi s’exprimer en nombres de cas d’hospitalisation ou de décès évités.

Aucun vaccin n’est totalement dénué d’effets indésirables (EI). Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) mentionne pour chaque vaccin les EI fréquents recueillis pendant les essais cliniques qui précèdent l’autorisation de mise sur le marché. Par ailleurs, il existe pour tout vaccin un risque d’effets indésirables graves et inattendus (EIGI). Ils ne peuvent être identifiés qu’après la mise sur le marché lorsque plusieurs milliers voire millions de doses ont été administrées. Le mécanisme d’action de la plupart des EIGI reste inconnu et la relation causale avec le vaccin est le plus souvent très difficile à appréhender [ 23]. À côté des effets indésirables auxquels est exposé chaque individu vacciné, il existe à l’échelle de la population d’autres risques, en particulier celui de modifier l’épidémiologie de la maladie en changeant la distribution des âges, avec alors le danger de voir augmenter le nombre de cas survenant chez des sujets plus âgés.

Le risque potentiel d’effet indésirable excède-t-il le bénéfice de la vaccination ? Une fois évaluées la morbidité et la mortalité de la maladie que l’on cherche à prévenir, l’efficacité du vaccin, et les risques d’effets indésirables du vaccin, l’étape suivante consiste à déterminer le rapport risque/bénéfice de la stratégie vaccinale. Si la démarche d’évaluation du rapport risque/bénéfice au niveau collectif repose sur des données chiffrées, il en va tout autrement de l’estimation du rapport risque/bénéfice individuel qui est en grande partie subjective, et fait intervenir de nombreux paramètres qualitatifs, incluant la perception des risques de la vaccination qu’ont le patient et le médecin.

Rapport risque/bénéfice à l’échelon individuel

Pour un individu, la vaccination exige la prise d’un risque immédiat (lié aux EI de la vaccination elle-même) pour éviter un risque hypothétique et différé (la maladie infectieuse). Les bénéfices de la vaccination liés aux complications évitées de l’infection se situent donc dans un horizon pouvant aller jusqu’à plusieurs décennies, alors que les risques de la vaccination, s’ils existent, sont immédiats. De plus, l’efficacité des vaccins est inégale entre les individus, puisqu’elle s’exprime finalement en tout ou rien (effectivement protégé ou non) quel que soit le mode d’action du vaccin. Par ailleurs, pour les personnes appartenant à des populations particulières, il n’est pas aisé de prédire l’efficacité individuelle d’un vaccin à partir des données issues des études antérieures à l’autorisation de mise sur le marché. Par exemple, quand on vaccine un patient ayant une connectivite, les taux sériques d’anticorps (en valeur du pic et en durée) ou les sous-classes d’immunoglobulines ne seront pas les mêmes que chez des sujets sains, et dans ces conditions l’efficacité qu’aurait le vaccin en période épidémique ne peut être prédite avec certitude [ 46– 50].

L’appréciation du rapport risque/bénéfice va donc dépendre pour beaucoup de la perception des risques [ 51], et il est utile d’en évoquer les déterminants. Certains risques paraissent plus acceptables que d’autres, à probabilité de survenue identique, en fonction de leurs caractéristiques [ 52, 53]. Les déterminants classiques de la perception du risque sont indiqués dans le Tableau II. On voit que sur ces neuf caractéristiques, le risque vaccinal en regroupe huit qui orientent la perception du risque du côté le plus défavorable. L’expérience personnelle compte pour beaucoup dans la détermination du risque [52, 53]. Les personnes ayant vécu un EIGI, ou connaissant une personne ayant eu un EIGI, percevront le risque de la vaccination comme plus important qu’il n’est, au contraire des personnes ayant été atteintes d’une maladie contre laquelle on propose la vaccination. Toutes les maladies contre lesquelles une vaccination universelle est pratiquée sont devenues rares, voire ont pratiquement disparu. Elles ne représentent plus un danger aisément perceptible, tant par la population que par les médecins les plus jeunes. Une enquête du Comité français d’éducation pour la santé (CFES) menée auprès des parents d’enfants à vacciner a montré que la crainte des complications liées à la vaccination arrive en tête des raisons motivant les refus de vaccination. En revanche, ces mêmes parents ignorent la gravité des complications auxquelles ils exposent les enfants. Les risques auxquels on s’expose volontairement sont mieux perçus : il est plus facile d’accepter un EIGI d’un vaccin du voyageur (le risque est contrôlable et volontaire) que celui d’un vaccin obligatoire ou indiqué compte tenu du risque professionnel (risque incontrôlable et imposé). Pour deux niveaux de risques égaux, la majorité des personnes préférera celui auquel l’exposition est passive (attraper une maladie en omettant la vaccination) à celui résultant d’une action (avoir un EI après s’être fait vacciner). Une meilleure compréhension des déterminants de la décision de vaccination pourrait aider à améliorer la couverture vaccinale et éviter l’amplification de rumeurs de risques non démontrés.

Tableau II. Perception du risque en fonction des caractéristiques de ce risque. Les caractéristiques applicables à la vaccination et à ses effets indésirables sont représentés en rouge. Les termes n’ont volontairement pas été traduits (adapté de [52]).

Tableau II. Perception du risque en fonction des caractéristiques de ce risque. Les caractéristiques applicables à la vaccination et à ses effets indésirables sont représentés en rouge. Les termes n’ont volontairement pas été traduits (adapté de [52]).

L’évaluation médico-économique fait partie des éléments décisionnels conduisant à l’adoption de nouveaux vaccins dans le calendrier vaccinal au même titre que le contexte épidémiologique, l’organisation du dispositif de soins et la vaccino-vigilance [ 54]. Elle s’insère dans la réflexion risque/bénéfice de la stratégie vaccinale en positionnant cette dernière par rapport aux autres interventions pour la santé. L’évaluation médico-économique éclaire les choix de santé publique et aide à la rationalisation des interventions car les ressources que la société décide d’allouer aux dépenses de santé ne sont pas illimitées en pratique. Cette nécessaire quantification n’est pas synonyme de restriction comptable des moyens de soins.

La décision de mise en place d’une stratégie de vaccination repose d’abord sur la détermination de son rapport risques/bénéfices, dont nous venons d’illustrer la démarche d’évaluation. On pourrait a priori s’attendre à ce que cette démarche, qui se veut rationnelle, laisse peu de place à la subjectivité ou à l’interprétation des données. L’expérience montre toutefois qu’il n’en va pas toujours ainsi. Il suffit pour s’en convaincre de comparer d’un pays à l’autre les recommandations vaccinales, parfois très différentes alors que l’épidémiologie de la maladie à prévenir est similaire. Si l’on reprend une dernière fois l’exemple de la varicelle, on constate que les américains ont depuis plus de 10 ans recommandé la mise en place d’une vaccination systématique contre la varicelle. Pourtant, les incertitudes sur la durée de protection, ou encore celles sur le risque de déplacement des classes d’âges, sont les mêmes qu’en France, où la décision a été au contraire de ne pas recommander la vaccination systématique. S’agissant de vaccination, l’impact du contexte socio-culturel sur l’appréciation du rapport risque/bénéfice n’est pas chose nouvelle. Déjà en son temps, Voltaire relevait les attitudes opposées de part et d’autre de la Manche, face à la variolisation (voir Encadré).

L’évaluation du rapport risque/bénéfice d’une stratégie vaccinale n’est jamais établie une fois pour toute. Elle doit toujours être ajustée en fonction de l’évolution des paramètres épidémiologiques, médico-économiques, mais aussi de l’évolution des données d’efficacité et de pharmacovigilance. Pour cela, l’information doit être mise à jour très régulièrement, ce qui souligne la nécessité de disposer d’un système de surveillance opérationnel et fiable pour accompagner, en temps réel, la mise en place des stratégies de vaccination. Par ailleurs, depuis 2005, un plan de gestion de risque (PGR) accompagne les demandes d’autorisation de mise sur le marché des vaccins (et de toute nouvelle substance active). Il associe un plan national de pharmacovigilance et un plan de minimisation du risque, allant au-delà de la seule détection de signaux et d’alertes de pharmacovigilance après la mise sur le marché. Le PGR doit proposer toutes les actions qui permettront d’une part de mieux connaître le profil de sécurité d’emploi du vaccin, et d’autre part d’évaluer le rapport bénéfice/risque dans les conditions réelles d’utilisation.

Enfin, dans le contexte d’incertitude qui, comme on l’a vu, accompagne souvent l’évaluation du rapport risque/bénéfice, il est important que les médecins communiquent de la façon la plus objective et factuelle possible [23]. Nous pouvons surtout éviter le piège des discours engagés et combattants, qu’ils soient pro- ou anti-vaccination. Ils ne peuvent que desservir les objectifs de santé publique en amplifiant l’inquiétude du public ou en participant à la perte de crédibilité du milieu scientifique quand les propos ne peuvent être étayés par des estimations précises.